Что представляет собой гангренозная пиодермия?


Гангренозная пиодермия — представляет собой дерматоз, гистологическими признаками которого является нейтрофильный инфильтрат без первичного васкулита. Болеют чаще всего люди 40-60 лет. Заболевание обычно ассоциируется с воспалительной болезнью кишечника, чаще язвенным колитом, миеломной болезнью, лейкемиями, воспалительными артритами и другими заболеваниями, а также встречается у здоровых людей. Она выявляется у 2-5% пациентов с язвенным колитом, при болезни Крона — в 3-5 раз реже. Гангренозная пиодермия обычно возникает одновременно с язвенным колитом, но может предшествовать диагнозу или возникать спустя много лет после излечения болезни кишечника.

Гангренозная пиодермия впервые была описана Brunsting в 2020 г. Классический вариант заболевания начинается с пустулы, окруженной воспалительным ореолом, которая начинается распространяться периферическим ростом и изъязвляться. Пустула нередко возникает в местах травмы (феномен патергии). В окружности первичной язвы появляются сателлитные фиолетовые пустулы, которые изъязвляются и сливаются с основным очагом. Полностью сформировавшийся очаг поражения представляет собой крупную язву с четким подрывающим краем, синюшного или пурпурного цвета. Очаги поражения, как правило, локализуются на нижних конечностях и животе. После заживления остаются характерные истонченные атрофические рубцы.

Язвенная форма гангренозной пиодермии, возникающая на голове и шее («злокачественная пиодермия»), сочетается с антителами к цитоплазматическому антигену нейтрофилов (cANCA), представляет собой кожную форму гранулематозаВегенера.

Пустулезная форма гангренозной пиодермии  представлена пустулами, не склонными к образованию язв. Эта форма часто возникает у пациентов с воспалительной болезнью кишечника. Вегетирующий пиостоматит и субкорнеальный пустулезный дерматоз представляют собой дерматозы, связанные с гангренозной пиодермией и иногда ассоциированы с IgA-гаммапатией.

Буллезная форма гангренозной пиодермии является поверхностным и менее агрессивным вариантов заболевания. Ее рассматривают как буллезный вариант синдрома Свита у пациентов с лейкемией или полицитемией.

Вегетирующая форма гангренозной пиодермии (син. «поверхностная гранулематозная пиодермия») является наиболее благоприятным вариантом заболевания. Очаги поражения представляют собой поверхностные изъязвления по типу медовых сот, локализующиеся обычно на туловище. Очаги поражения медленно увеличиваются в размерах,  имеют гранулематозный край и разрешаются в центре.

Основными заболевания, при которых выявляется гангренозная пиодермия, являются:

  1. Язвенный колит и болезнь Крона (у 1,5-5% пациентов)
  1. Артрит(37% пациентов). Обычно серонегативныймоноартрит крупных суставов.
  2. Моноклинальная гаммапатия (10%). Обычно связана с секрецией IgA
  3. Злокачественное заболевание, чаще гематологическое, реже – рак.

Язвенный и пустулезный варианты гангренозной пиодермии чаще всего ассоциируются с воспалительной болезнью кишечника. Они также могут встречаться при других заболеваниях кишечника, таких как синдром дерматоз-артрит связанный с болезнью кишечника,  дивертикулярная болезнь,  перистомальные дерматозы и гепатит. Развитие болезни может провоцироваться травмой.

Рекомендуемые методы обследования.

  • Гистологическое исследование кожи окрашиванием препаратов гематоксилин/эозином,  культуральное исследование отделяемого (бактерий, грибов, микобактерий), прямаяиммунофлуоресценция для исключения васкулита.
  • Антифософлипидные антитела: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин; антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (с-АНЦА); серологическое исследование на сифилис.
  • Исключение сопутствующих заболеваний, к которым прежде всего относятся:

а) исследование желудочно-кишечного тракта: проктосигмоидоскопия /колоноскопия

б) гематологические тесты: полный анализ крови, электрофорез сывороточного белка,  белок Бенс-Джонса в моче, биопсия костного мозга; компъюторная томография грудной клетки/брюшной полости/малого таза и биопсия лимфатического узла.

В) рентгенологическое исследование суставов, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела,  — глобулин, ВИЧ.

Дифференциальный диагноз гангренозной пиодермии:

  1. Инфекции:
  • Туберкулез, третичный сифилис
  • Синергическая гангрена
  • Бластомикозоподобная пиодермия
  • Глубокие микозы
  • Амебиаз
  • Вирусные болезни у ВИЧ-инфицированных
  1. Неинфекционные болезни
  • Системный васкулит
  • Антифосфолипидный синдром
  • Некротизирующийсяарахнидизм (укус паука)
  1. Опухоли
  • Первично злокачественные опухоли кожи
  • Метастазы
  1. Лекарства/токсины
  • Галоидные токсидермии (йодо- или бромодерма)
  • Изотретиноин
  1. Травма
  2. Кальцифилаксия

Лечение

Преднизолон 40-120 мг ежедневно. Препараты, ингибирующие функцию нейтрофилов: сульфасалазин 1-4 мг/день вначале до поддерживающей дозы 0,5-1г/день; дапсон 100-200 мг/день; сульфапиридин 4-8 мг/день; сульфоксон 1 табл/день. Азатиоприн 100-200 мг/день;  циклоспорин 4-6мг/день. Йодид калия 150-400 мг 2 или 3 раза в день.

Источник: sidikov.ru

Гангренозная пиодермия — Европейские рекомендации

Гангренозная пиодермия (pyoderma gangrenosum) представляет собой реактивный дерматоз,который характеризуется хроническими неинфекционными некротическими кожными очагами,возникающими обычно в связи с системным заболеванием.Код по МКБ-10: L88

Этиология и эпидемиология

Гангренозная пиодермия встречается редко, поражаются в равной степени и мужчины,и женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 25-54 года. Хотя и редко,заболевание может встречаться у детей.

Точные этиология и патогенез большей частью неизвестны,но предполагают,что заболевание представляет собой проявление измененной иммунологической реактивности,о чем свидетельствуют многочисленные гуморальные и клеточно-опосредуемые нарушения,которые наблюдаются в связи с гангренозной пиодермией.

Патогенетический ответ,проявляющийся возникновением очагов заболевания в местах травмы,представляет собой измененный и неконтролируемый воспалительный процесс,который наблюдается у пациентов с нарушениями иммунной реактивности.Гангренозная пиодермия — это нейтрофильный дерматоз,гистологическим признаком которого является интенсивный дермальный нейтрофильный инфильтрат без первичного васкулита.

Клиническая картина

Клинически гангренозная пиодермия разделяется на четыре формы.

  • язвенная
  • пустулезная
  • буллезная
  • вегетативная (поверхностная гранулематозная пиодермия)

Язвенная гангренозная пиодермия

Симптомы
Начало Быстрое
Течение Наполненные гноем пузыри,которые вскрываются,
образуя язвы,обычно увеличивающиеся после травмы
Симптомы Очень болезненные
Сочетанное системное
заболевание
Воспалительные заболевания кишечника и моноклональная
гаммапатия
Очаги Пустулы с красным ободком и язвы с подрытыми
фиолетовыми краями
Локализация Нижние конечности и туловище

Количество

Один очаг или множественные

Пустулезная гангренозная пиодермия

Симптомы
Начало Быстрое
Течение Наполненные гноем пузыри,которые не
вскрываются
Симптомы Очень болезненные
Сочетанное системное
заболевание
Воспалительные заболевания кишечника
Очаги Пустулы с красным ободком без язв
Локализация Разгибательные поверхности
конечностей и туловище

Количество

Множественные очаги

Буллезная гангренозная пиодермия

Симптомы
Начало Быстрое
Течение Крупные поверхностные пузыри,которые не
изъязвляются
Симптомы Очень болезненные
Сочетанное системное
заболевание
Гематологические злокачественные заболевания
(50%)
Очаги Поверхностная язва с пузырем у края
Локализация Разгибательные поверхности верхних конечностей

Количество

Одиночный очаг

Вегетативная гангренозная пиодерия

Симптомы
Начало Медленное
Течение Изъязвленные очаги с приподнятым краем
Симптомы Обычно безболезненные
Сочетанное системное
заболевание
Отсутствует
Очаги Поверхностная язва с вегетирующей границей
Локализация Туловище

Количество

Одиночный очаг

Системные заболевания,которые могут ассоциироваться с гангренозной пиодермией

Особенно важно исключить различные инфекции,которые имитируют болезнь,поскольку они могут ухудшиться,если начинают иммуносупрессивную терапию по поводу предположительного диагноза гангренозной пиодермии

  • Воспалительное заболевание кишечника. Гангренозная пиодермия наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой (1,5-5%) и может предшествовать,протекать одновременно с этими заболеваниями или следовать за ним. Заболевание имеет обычно язвенную или пустулезную форму.
  • Артрит. 37% случаев язвенной формы связаны с артритом. Это обычно серонегативный моноартрит крупных суставови реже,артриты при воспалительных заболеваниях кишечника,ревматоидный артрит,синдром Фелти,остеоартрит и сакроилеит.
  • Иммунологическое заболевание: врожденная и приобретенная гипогаммаглобулинемия,избирательная недостаточность IgA,синдром гипоиммуноглобулинемии Е,иммуносупрессия.
  • Моноклональная гаммапатия. Наблюдается в 10% случаев,обычно при язвенной форме. Обычно связана с секрецией IgA.
  • Злокачественное заболевание. Наблюдается в 7% случаев, обычно при буллезной форме. Наиболее часто гангренозная пиодермия ассоциируется с гематологическими злокачественными процессами — лейкемией (острой миелоидной лейкемией,хронической миелоидной лейкемией),множественной IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема,истинной красной полицитемией и другими (миелофиброзом,ходжкинской и неходжкинской лимфомами,кожной Т-клеточной лимфомой),а также с солидными опухолями (редко) — карциноидом, раком кишечника,мочевого пузыря,простаты,молочной железы,бронхов или яичников.
  • Другие заболевания: хронический активный гепатит,заболевание щитовидной железы и,возможно,его лечение пропил- тиоурацилом,аутоиммунная гемолитическая анемия,хроническое обструктивное заболевание легких,гнойный гидраденит,конглобатное акне,саркоидоз,атрофический гастрит,сахарный диабет,системная красная волчанка (СКВ) и болезнь Такаясу.

Диагностика

Диагноз основывается главным образом на клинических признаках,поскольку патогномоничные гистопатологические характеристики и специфические серологические и гематологические маркеры отсутствуют.Диагноз является диагнозом исключения,и большинство исследований проводится,чтобы исключить другие состояния,которые могут клинически напоминать гаргренозную пиодермию.

Диагностические критерии

К основным диагностическим критериям относятся:

  1. возникновение болезненных язвенных дефектов вслед за незначительными травмами
  2. сильные болевые ощущения в зоне поражения,которые не зависят от глубины поражения
  3. отсутствие роста патологической флоры при бактериологическом исследовании.

К дополнительным критериям относятся:

  1. характерные патоморфологические изменения в краевой зоне очага (обильная нейтрофильная инфильтрация с явлениями васкулита,отложение иммуноглобулина G и комплемента в сосудах дермы);
  2. частые ассоциации с такими заболеваниями,как язвенный колит,болезнь Крона,ревматоидный артрит,болезни крови
  3. положительный тест на патергию (25-50%)
  4. отсутствие или слабо-выраженный эффект от традиционного лечения язв;
  5. активная положительная динамика на фоне системной иммуносупрессивной терапии

Гистологическое исследование

Ведущим гистологическим признаком является наличие нейтрофильных дермальных абсцессов в сочетании с другими характеристиками,которые зависят от клинического типа заболевания:

  • изъязвлением эпидермиса,фолликулярным / перифолликулярным и лимфоцитарным васкулитом на периферии при язвенной форме;
  • субкорнеальными пустулами и субэпидермальным отеком при пустулезной форме;
  • субэпидермальным пузырем при буллезной форме;
  • псевдоэпителиоматозной гиперплазией,синусными пучками и палисадной гранулематозной реакцией при вегетативной форме.

Исключение имитирующих заболеваний

Исследования для исключения состояний,имитирующих заболевание,включают:

  • биопсию кожи с окрашиванием препаратов гематоксилином и эозином,культуральное исследование микроорганизмов (бактерий,грибов и микобактерий),а также прямую иммунофлуоресценцию для исключения васкулита;
  • анализы крови: йодид и бромид; кальций и фосфат; антитела люпусного антикоагулянта/антикардиолипина; антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (С и перинуклеарное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (Р-АНЦА)); серологическое исследование на сифилис.

Диагностика ассоциированных заболеваний

Исследования для диагностики ассоциированного системного заболевания включают:

  • гастроинтестинальные исследования: бариевая клизма,проктосигмоидоскопия/колоноскопия;
  • гематологические тесты: полный анализ крови,электрофорез сывороточного белка;белок Бенс-Джонса в моче; биопсия костного мозга; компьютерная томография грудной клетки/ брюшной полости/ малого таза и биопсия лимфатического узла;
  • другие тесты: рентгенологическое исследование суставов,ревматоидный фактор,антинуклеарное антитело; у-глобулин и ВИЧ.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний клинически имитируют заболевание и тем самым значительно осложняют установление диагноза. Дифференциальный диагноз гангренозной пиодермии включает:

  • Инфекционные: бактерии туберкулезные и атипичные микобактерии,третичный гуммозный сифилис,синергическая гангрена,бластомикозоподобная пиодермия
  • Глубокие грибковые инфекции,амебиаз
  • Вирусные инфекции — хроническая инфекция вирусом ветряной оспы у пациентов с иммунодефицитом
  • Неинфекционные
    • системный васкулит
    • антифосфолипидный синдром
    • некротизирующий арахнидизм (укус паука)
    • Опухоли
      • первичные злокачественные опухоли кожи
      • метастазы
      • Лекарства / токсины
        • галогенодерматоз — йодиды или бромиды
        • колониестимулирующий фактор гранулоцитов (G-CSF)
        • изотретиноин
        • Травма — включая механические дерматозы
        • Кальцифилаксия

        Лечение

        Общие терапевтические рекомендации

        • Гангренозная пиодермия — редкое состояние,и,следовательно,ни одна из рекомендованных терапевтических модальностей не изучалась в крупных рандомизированных испытаниях с плацебо-контролем. Большинство свидетельств эффективности этих терапевтических препаратов основывается на ограниченных нерандомизированных исследованиях и отдельных сообщениях.
        • Очень важно лечить основное системное заболевание,поскольку большинство из них являются серьезными и требуют лечения. Кроме того,лечение любого ассоциированного внутреннего заболевания кишечника приводит к разрешению очагов поражения.

        Уход за раной

        Базовой целью ухода за раной является создание идеальных условий для содействия ее реэпителизации и закрытию,а специфическая терапия применяется для контроля воспаления,которое приводит к изъязвлению. Проводятся следующие мероприятия.

        • Профилактика и лечение вторичных раневых инфекций,а именно: ежедневная очистка раны стерильными солевыми и антисептическими растворами,. герметичные гидроколлоидные повязки,которые защищают рану и обеспечивают кислотную среду,препятствующую росту микробов,постоянное наблюдение за раной для исключения инфекции путем взятия культуры жидкости с поверхности раны и немедленное применение местных и системных антибиотиков при первом признаке инфекции.
        • Санация дна раны: агрессивная хирургическая санация противопоказана из-за патергической реакции. Поэтому необходима мягкая санация,которую обычно проводят влажными солевыми компрессами,0,5% нитратом серебра,жидкостью Бурова,раствором перманганата калия,а также с помощью гидромассажа,гидроколлоидных повязок или гидроактивных гелей.
        • Содействие реэпителизапии и закрытию раны: кроме предохранения раны от инфекции,можно также попытаться стимулировать реэпителизацию раны,повышая уровни факторов роста на ее поверхности. Этого можно добиться с помощью герметичных гидроколлоидных повязок,которые концентрируют факторы роста на поверхности раны,а также выращенных в культуре аутотрансплантатов кератиноцитов и расщепленного кожного трансплантата при одновременной специфической иммунотерапии и,кроме того,применением местных препаратов с факторами роста.
          В недавнем исследовании сообщалось,что использование полученной с помощью методов биотехнологии кожи в качестве вспомогательного мероприятия в ходе иммуносупрессивной терапии циклоспорином ускоряло заживление и уменьшало боль в случае быстро расширяющейся язвы голени. В течение 2 нед. язва зажила на 30-40%,а 100% реэпителизация была достигнута за 6 нед.

        Купирование боли

        Очаги при гангренозной пиодермии очень болезненные и,хотя специфическая терапия ослабляет боль,чаще все-таки нужны немедленные мероприятия по купированию боли. К ним обычно относятся поэтапное применение анальгетиков (парацетамола,нестероидных противовоспалительных препаратов,опиоидов и их комбинаций),а также специфическая гипербарическая оксигенация и,возможно,ципрогептадин.

        Рекомендуемые методы терапии

        Поскольку ГП является иммунологическим расстройством,специфическая терапия выключает главным образом вещества,которые подавляют или модулируют иммунную систему. Рекомендуются кортикостероиды,вещества,ингибирующие активность нейтрофилов,иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.

        • Кортикостероиды.Кортикостероиды действуют благодаря своим противовоспалительным и иммуносупрессивным свойствам,но одно из исследований предполагает,что кортикостероиды при этом заболевании могут восстанавливать функцию моноцитов. Кортикостероиды назначаются различными способами,все эти способы можно использовать при всех формах.
        • Агенты,ингибирующие функцию нейтрофилов.Антинейтрофильные препараты оказывают благотворное действие ,исходя из того факта,что заболевание преимущественно характеризуется нейтрофильным дермальным инфильтратом. Основным показанием для этих препаратов является их применение для экономии стероидов или дополнительно к стероиду,когда последний дает лишь частичный ответ,а также при неагрессивном распространенном заболевании и при неэффективности местной терапии.
        • Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.Механизм действия этих препаратов связан с коррекцией или изменением иммунологических дефектов,присущих заболеванию. Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы назначаются в качестве вспомогательной или альтернативной терапии,когда системные кортикостероиды оказываются неэффективными,или в качестве терапии первой линии вместе с системными стероидами при агрессивном заболевании.

        Альтернативные и экспериментальные методы лечения

        • Хромогликат натрия.Этот препарат помогает,если его применять в форме 1-4% раствора 3 раза в день в качестве монотерапии локального заболевания либо в качестве вспомогательной терапии при распространенном заболевании.
        • Талидомид.Препарат назначают в дозе 150-400 мг/день. Основные побочные действия — тератогенность и невропатия.
        • Йодид калия.Йодид калия назначают в дозе 300 мг 2 или 3 раза в день. Основные побочные действия — металлический привкус во рту,артралгия,иногда возможно возникновение нейтрофильного дерматоза.
        • Замещение плазмы.Замещение плазмы проводят 3 раза в неделю,общее число процедур — 4-27. Основными побочными эффектами являются нарушение жидкостного и электролитического баланса,тенденция к кровотечениям и инфекции.
        • Внутривенный иммуноглобулин G.Внутривенный иммуноглобулин G назначают в дозе 0,4 г/день в течение 5 дней,а затем через 2 нед. в дозе 0,1 г/день в течение 2 дней. Основные побочные действия — высокая стоимость лечения,головная боль и повышенная частота инфекций.
        • 5-аминосалициловая кислота.Препарат эффективен при местном ежедневном применении на очаги поражения в форме 10% крема. Механизм действия сводится,вероятно,к супрессии подвижности лейкоцитов и цитотоксичности.
        • Никотиновая камедь.Эффект ремиссии замечают при дозе 6 г/день.
        • Азотистый иприт.Эффективен при применении в виде 20% раствора.
        • Цитозина арабинозид и даунорубицин
        • Микофенолата мофетил
        • Лечение китайскими травами.Применяют внутрь мультигликозид Tripterygium wiifordii.

        Хирургия

        Пациентам с нестабильным состоянием и многочисленными,не поддающимися лечению медицинскими проблемами может быть показано хирургическое лечение ГП из-за наличия сопутствующих,угрожающих жизни заболеваний. В современной литературе указывается,что хирургическое лечение ГП может быть адекватным и при других особых обстоятельствах. Хирургическое лечение,включая ампутацию,может играть определенную роль в терапии ГП. Однако необходимы дальнейшие исследования для точного определения обстоятельств и индивидуальных факторов,которые являются адекватными показаниями для такой хирургии.

        Цитируемая литература

        Источник: agapovmd.ru