Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН). Клинические рекомендации.


Утверждено

Президент Российского
общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2020 г.

Согласовано

Главный внештатный
специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по
акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2020 г.


Савельева Галина
Михайловна
— заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ
ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, академик РАН, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла
Владимировна
— заместитель директора по научной работе ФГБУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени
академика В.И.Кулакова» Минздрава России; руководитель отделения
оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова
Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и
хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный
внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии;
вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик
РАН, профессор, д.м.н.

Курцер Марк
Аркадьевич
— профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ
ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, академик РАН, профессор, д.м.н.

Сичинава Лали
Григорьевна
— профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ
ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, профессор, д.м.н.

Панина Ольга
Борисовна
— профессор кафедры акушерства и гинекологии
факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени
М.В.Ломоносова, профессор, д.м.н.

Коноплянников
Александр Георгиевич
— профессор кафедры акушерства и
гинекологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, главный внештатный
акушер-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы,
д.м.н.

Тетруашвили Нана
Картлосовна
— заведующая 2-м отделением акушерским патологии
беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России,
д.м.н.

Михайлов Антон
Валерьевич
— главный внештатный специалист по акушерству и
гинекологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации в
Северо-Западном Федеральном округе, главный врач СПб ГБУЗ
«Родильный дом N 17», д.м.н., профессор кафедры акушерства,
гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО 1СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова,
профессор кафедры акушерства и гинекологии им.С.М.Давыдова ФГБОУ ВО
СЗГМУ им.Мечникова.

Филиппов Олег
Семенович
— заместитель директора Департамента медицинской
помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии
ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им.И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Рецензент

Белокриницкая Т.Е.
— заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО
«Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России,
член Правления Российского общества акушеров-гинекологов.

СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ


АГ — антиген

АТ — антитело

ВПК — внутриутробное
переливание крови

ГБН — гемолитическая
болезнь новорожденного

ГБП — гемолитическая
болезнь плода

ЗПК — заменное
переливание крови

КОС — кислотно-основное
состояние

КТГ —
кардиотокография

ОПБ — оптическая
плотность билирубина

УЗИ — ультразвуковое
исследование

ЭКО — экстракорпоральное
оплодотворение

ЭМОЛТ — эритроцитная
масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами при помощи отмывания и
фильтрации

АННОТАЦИЯ


Клинические рекомендации
посвящены проблеме профилактики резус-изоиммунизации, пренатальной
диагностике и лечению гемолитической болезни плода. Представлены
современные принципы ведения и методы обследования пациенток с
резус-отрицательной принадлежностью крови, последовательность
проведения профилактики резус-изоиммунизации, критерии выявления и
оценки степени тяжести гемолитической болезни плода и возможности
внутриутробного лечения при развитии тяжелых форм этого
заболевания.

ВВЕДЕНИЕ


Несмотря на значительные
достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни
плода и новорожденного на фоне иммуноконфликтной беременности в
нашей стране не может считаться до конца решенной [1, 2].
Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется
приблизительно у 0,6% новорожденных, при этом частота развития
резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила существенной
тенденции к снижению [3, 7, 8].

Показатели перинатальной
смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и
составляют 15-16 [4, 9, 10]. Значимое снижение перинатальной
заболеваемости и смертности от гемолитической болезни плода
невозможно без организации мер по своевременной и всеобщей
профилактике резус-изоиммунизации во время беременности и в раннем
послеродовом периоде на популяционном уровне
. Показано, что
внедрение в практику методов профилактики за 20 лет в
Великобритании позволило снизить частоту резус-изоиммунизации почти
в 30 раз, с 46 до 1,6 случаев на 100000 родов [11, 12].

Более того, успехи в
развитии молекулярно-генетических технологий в настоящее время
сделали возможным неинвазивное определение резус-генотипа плода уже
в конце первого триместра беременности путем пренатального
тестирования свободной ДНК плода в образцах крови матери с
чувствительностью и специфичностью 98-100%
. Возможность
неинвазивного определения Rh-генотипа плода у резус-отрицательных
беременных женщин позволяет снизить затраты на ведение
беременности, избежать многократного скринингового определения
резус-антител, и обеспечить профилактическое применение
антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном
генотипе плода
. При отсутствии возможности определения
резус-генотипа плода беременность должна быть проведена, как
беременность резус-положительным плодом.

У
резус-изоиммунизированных женщин определение резус-D гена плода
позволяет избежать ненужных инвазивных диагностических и лечебных
процедур при отрицательной резус-принадлежности крови плода. В
случаях положительной резус-принадлежности плода метод дает
возможность на ранних сроках оценить риск развития гемолитической
болезни плода, своевременно начать проведение диагностических
мероприятий.

Достижения
преимплантационной генетической диагностики в программе ЭКО при
гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору (RhD+\RhD-) позволяют
семьям, пережившим гибель плодов или новорожденных от
гемолитической болезни плода, осуществить селективный отбор и
перенос в полость матки эмбрионов с гомозиготным
резус-отрицательным генотипом, что предотвращает возможность
развития у них гемолитической болезни.

Важно отметить, что для
системы здравоохранения затраты на осуществление профилактики
резус-изоиммунизации существенно меньше, по сравнению с затратами
на лечение гемолитической болезни плода и новорожденного [13, 14,
15].

ОПРЕДЕЛЕНИЯ


Резус-изоиммунизация
— наличие в крови матери IgG-антител, как проявление вторичного
иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие
несовместимости крови матери и плода по системе резус.

Синонимы
резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация,
аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь
плода
(ГБП) — заболевание, характеризующееся гемолизом
резус-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D)
антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный
барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус,
и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм
эритроцитов, повышением концентрации билирубина в крови
плода/новорожденного.

Синонимы
эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

КЛАССИФИКАЦИЯ


КОД ПО МКБ-10

Класс XV Беременность,
роды и послеродовый период (О00-О99)

Медицинская помощь матери
в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными
трудностями родоразрешения (О30-О48).

О36.1 Другие формы
иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи
матери.

Класс XVI Отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96)

Геморрагические и
гематологические нарушения у плода и новорожденного (Р50-Р96).

Р55 Гемолитическая
болезнь плода и новорожденного.

Р55.0
Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.1 АВ0-изоиммунизация
плода и новорождённого.

Р55.8 Другие формы
гемолитической болезни плода и новорождённого.

Р55.9 Гемолитическая
болезнь плода и новорождённого неуточнённая.

Р56 Водянка плода,
обусловленная гемолитической болезнью.

Р56.0 Водянка плода,
обусловленная изоиммунизацией.

Источник: docs.cntd.ru

Гемолитическая болезнь новорожденных клинические рекомендации формы лечение по группе крови причины профилактика отечная фора желтушная форма последствия патогенез уход симптомы история болезни этиология

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам.
Этиология. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус-(С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам.
Патогенез. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.
Клиническая картина
. Различают три формы гемолитической анемии: отечную, желтушную, анемическую. Отечная наиболее тяжелая и характеризуется общим отеком при рождении, накоплением жидкости в полостях (плевральной, сердечной сумке, брюшной), резкой бледностью с желтизной, увеличением печени, селезенки. В анализах крови резкая анемия, значительное количество нормо- и эритробластов. Сочетание резкой анемии и гипопротеинемии способствует развитию сердечной недостаточности, которая и приводит к смерти (внутриутробно или сразу после рождения).
Желтушная форма — самая частая клиническая форма;
она проявляется на 1-2-й день жизни ребенка. Отмечается желтуха, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается пастозность тканей. Дети вялые, адинамичные, плохо сосут. Рефлексы снижены. Выражена анемия (уровень гемоглобина ниже 160 г/л), псевдолейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Ярким призраком является увеличенное содержание непрямого билирубина в крови (100-265-342 мкмоль/л и более). Моча темная, кал обычной окраски. В дальнейшем может наблюдаться повышенное содержание и прямого билирубина. Билирубиновая интоксикация характеризуется вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий «мозговой» крик, гиперестезия, выбухание большого родничка, подергивание мышц, судороги, положительный симптом заходящего солнца, нистагм, апноэ и полная остановка дыхания. Через 2-3 нед состояние больного улучшается, однако в последующем выявляются признаки детского церебральной паралича (атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, задержка психофизического развития, глухота, дизартрия и др. )
Анемическая форма — наиболее доброкачественная, встречается в 10-15% случаев и проявляется бледностью, плохим аппетитом, вялостью, увеличением печени и селезенки, анемией, ретикулоцитозом, нормобластозом, умеренным повышением билирубина.
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомов, определения группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, анализа крови ребенка, определения, уровня билирубина, титра резус-антител или а- и бета-агглютининов в крови и молока матери
. С целью антенатальной диагностики определяют уровень билирубина в околоплодных водах и резус-антител.
Дифференциальный диагноз проводят с наследственными гемолитическими желтухами, кровоизлияниями, полицитемией, желтухами.

Гемолитическая болезнь новорожденных Лечение

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным (по показаниям). Консервативное лечение: в/в вливания 5% раствора глюкозы; АТФ, эривит, фенобарбитал по 10 мг/(кг-сут), агар-агар по 0,1 г З раза в день, 12,5% раствор ксилита или сульфата магния по 1 чайной ложке 3 раза в день, фототерапия (лампы синего или голубого цвета, сеанс 3 ч с интервалами 2 ч, всего в сутки время облучения составляет 12-16ч).
Оперативное лечение: абсолютным показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, с темпом нарастания билирубина выше 6 мкмоль/(л Ђ ч) и при уровне его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л
. В большинстве случаев заменное переливание крови проводят по способу Даймонда через пуповинную вену с помощью полиэтиленового или металлического катетера. Для этих целей используют свежеконсервированную одногруппную кровь (лучше резус-отрицательную). Расчет-120- 170 мл крови на 1 кг массы тела.
Течение и прогноз заболевания зависят от формы. При уровне билирубина 257-342 мкмоль/л и более, даже если не развилась ядерная желтуха, почти у 1/3 детей имеют место отклонения в нервно-психическом статусе. Если проведено заменное переливание крови, то в течение 1-2 мес наблюдается нормохромная гипо- или норморегенераторная анемия.
В целях профилактики всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность. При резус-отрицательной крови у беременной женщины каждые 1-1,5 мес определяют титр антирезус-антител. При нарастании титра показано введение антиглобулина. Рекомендуется сохранение первой беременности и перерыв 4-5 лет перед последующей. Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, находятся на диспансерном учете с ежемесячным осмотром невропатолога, ортопеда, окулиста. Дается отвод от прививок продолжительностью до 1 года.

Краткая медицинская энциклопедия

Гемолитическая болезнь новорожденных (синоним эритробластоз плода) — тяжелое заболевание, характеризующееся усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) и рядом симптомов (отеки, желтуха, анемия), связанных с токсическим действием продуктов гемолиза на организм. В основе заболевания лежит несовместимость крови матери и плода, чаще всего по резус-фактору (смотри). Г. б. н. возникает и при несовместимости крови матери и плода по группам крови (смотри), а также другим, менее изученным факторам.Резус-фактор содержится в эритроцитах у 85% людей, названных резус-иоложительными, остальных называют резус-отрицательными. Резус-фактор передается по наследству, так что при наличии его хотя бы у одного из родителей он может быть передан ребенку.Если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом (в случае наследования от резус-положительного отца), то при переходе резус-антигена через плацентарный барьер в организме матери образуются резус-антитела. Последние, проникая в кровь плода, ведут к гемолитическим процессам. Воздействие продуктов распада гемоглобина (преимущественно непрямого билирубина) на различные органы плода и кроветворную систему вызывает Гемолитическая болезнь новорожденных. Предрасполагающие факторы: нарушение проницаемости плаценты, недостаточная ферментативная активность печени новорожденного в процессе перевода непрямого билирубина в прямой, состояние повышенной чувствительности резус-отрпцательной женщины к резус-фактору, повторные беременности и переливания крови женщине без учета резус-фактора, сенсибилизирующие организм, и др. Значение этих предрасполагающих факторов подтверждается тем, что Г. б. н. развивается в одном случае из 20—25 резус-конфликтов. При раннем проявлении (на 5—6-метр ммета- месяцев беременности) резус-несовместимость может быть причиной преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной смерти плода. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в отечной, желтушной и анемической формах.Общий врожденный о т е к— одно из самых тяжелых проявлений Гемолитическая болезнь новорожденных, развивающееся у плода еще в период внутриутробного развития. Эта форма чаще бывает у детей от 5 — 7-й беременности. Дети рождаются бледные, с выраженными отеками подкожной клетчатки, наличием жидкости в полостях, с увеличенными печенью и селезенкой. Желтуха отсутствует, т. к. вследствие высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. В крови много молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). Часто дети рождаются мертвыми или погибают в первые часы после рождения.

При желтушной форме основным признаком является желтушная окраска кожи ребенка в ближайшие двое суток после родов. Одновременно с этим отмечаются увеличение печени, селезенки, анемия, наличие молодых форм эритроцитов в крови (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). Интенсивность желтухи нарастает в ближайшие 2—3 дня, цвет кожи принимает различные оттенки — от лимонно-желтого до шафранового. Желтуха усиливается параллельно нарастанию в крови уровня непрямого билирубина, достигающего иногда 30 мг%, почасовое нарастание билирубина при этом может составлять 0,4 — 0,9 мг% (в норме — от 0,01 до 0,19 мг%).Общее состояние ребенка определяется интенсивностью билирубиновой интоксикации и поражением центральная нервная система В первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота. Повышение уровня билирубина до критической концентрации (18 — 20 мг% для доношенных и 15 мг% для недоношенных детей) приводит к тому, что он легко проникает через гемато-энцефалический барьер, поражая клетки головного мозга. Поражение центральная нервная система (так называемый ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия) у ребенка с Гемолитической болезнью новорожденных выражается появлением судорог, глазодвигательных нарушений, ригидности затылочных мышц, симптома «заходящего солнца» (непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры). Кроме того, происходит отложение кристаллического билирубина в мозговом слое ночек — развивается билирубиновый инфаркт. Нарушение функции печени при Г. б. н. проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи — так называемый синдрома сгущения желчи. Обычно у детей с Г. б. п. кал ярко-желтого цвета. При «синдроме сгущения желчи» кал обесцвечен, печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов.

Прогноз при желтушной форме Г. б. н. зависит от степени поражения центральная нервная система При уровне непрямого билирубина ниже критического прогноз для жизни и развития ребенка благоприятен. В случае выраженной интоксикации и развития ядерной желтухи, если ребенок не погибает на 5 — 7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.Анемическая фор ма Г. б. н. проявляется преимущественными изменениями в крови (анемия, эритробластоз). Прогноз в этом случае более благоприятный. Г. б. н., вызванная несовместимостью групп крови матери и плода, встречается реже, чем вызванная несовместимостью по резус-фактору. Это объясняется тем, что плацента менее проницаема для аи-агглютининов. Патогенез аналогичен резус-конфликту с той лишь разницей, что в этом случае в качестве антигена выступают Аи В-антигены эритроцитов плода, а у матери иммунные аили [^-агглютинины (смотри Группы крови). Течение и прогноз Г. б. н. при несовместимости групп крови благоприятны, хотя и в этом случае могут наблюдаться тяжелые клинические проявления.

Диагноз Г. б. н. базируется на клинических и лабораторных данных, таких как появление желтухи (смотри) в первые двое суток жизни ребенка, нарастание уровня билирубина, положительная проба Кумбса (смотри Кумбса реакция), присутствие антител в крови матери.Лечение Г. б. и. должно быть направлено на быстрейшее связывание и удаление из организма ребенка токсичного непрямого билирубина, а также на восстановление функций пораженных органов и систем. Для удаления билирубина новорожденному в первые двое суток после рождения проводится заменное переливание крови. При этом внутривенно вводят 600—800 мл донорской резусотрицательной крови и одновременно?выводят 500—700 мл крови ребенка. После заменного переливания осуществляют дробные внутривенные вливания крови, плазмы, плазмозамещающих растворов (перистона, неокомпенсана), назначают обильное питье или капельные подкожные и внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Необходимо широко применять витамины группы В (Вц Во, В6, В12). Вскармливание ребенка молоком матери допустимо только после 20—22-гражданская оборона дня жизни, когда практически в молоке исчезают резус-антитела. До этого момента вскармливание проводят донорским или кипяченым грудным молоком. Лечение поздних осложнений Г.б. н. (поражение центральная нервная система, поздняя анемия) проводят с учетом характера этих осложнений.

Источник: natural-museum.ru